B型肝炎の治療

B型肝炎の治療を考えるとき、C型肝炎の治療と比較すると、その複雑さ、難しさがわかります。B型肝炎の場合は、臨床像が複雑です。C型肝炎とは違って比較的安定していたウイルス保持者（キャリア）がいきなり重症化したり、若年者に肝癌の発生（C型肝炎では若年者の肝癌の発生は極めて稀です）がみられたりするからです。一言でいって、B型肝炎の治療はまさに肝疾患専門医療機関の力量が要求される領域です。

C型肝炎の治療の目的は「ウイルスを駆除すること」、そして「肝癌の発生を抑える」ことと極めて明確です。ところがB型肝炎の場合は、治療によりウイルスを抑えることはできますが、ウイルスを駆除することはほぼ不可能です。ウイルス量を抑えるその最終目的は「ウイルスの活動性を沈静化させ、肝硬変や肝癌への進展を抑える治療」になります。言いかえれば、B型肝炎の治療の目標は活動性のB型肝炎を非活動的な状態にすることです。

具体的には、肝機能とウイルスマーカーの改善と、肝硬変、肝癌の阻止ということになります。B型肝炎はHBe抗原陽性の場合多くは活動性であることから、従来はHBe抗原からHBe抗体への転化＝セロコンバージョン、もしくは、HBe抗体陽性にならなくても、HBe抗原が陰性化すること＝セロネガティブのいずれかを達成することが治療の目標でした。

ただ、セロコンバージョンまたはセロネガティブを達成しても肝炎の活動性が維持し、肝硬変、肝癌へ進展することがあることから、現在では日本のみならず世界的にもHBs抗原の消失が治療の目標になってきました。

そのことが肝硬変、ひいては肝癌への進展を抑えることがわかってきたからです。2017年8月に改訂された日本肝臓学会B型肝炎治療ガイドラインにもそのことが明記されています。
しかし、治療を長期間継続し、肝硬変の発生を抑えても、肝癌の発生の抑制は簡単ではありません。

薬剤の選択はB型肝炎の場合、インターフェロンか核酸アナログ製剤であるエンテカビル（ＥＴＶ）、テノホビル（TDF）、ベムリディ（TAF）などを第一に選択します。

治療効果の判定にはHBV DNA量（ウイルス量）の低下が重要な指標となります。HBV DNA量は同じく2017年日本肝臓学会のガイドラインで、log copies /mLからLog IU/mLへ転換されてきました。これからはLog IU/mLが使われます。従来の4.0log copies/mLは3.3Log IU/mLと同じです。

HBe抗原陽性でウイルス量が3.3Log IU/mL以下の場合にはB型肝炎は非活動的な状態と考えてよいでしょう。また、活動性のB型慢性肝炎から肝硬変への阻止することが重要であると述べましたが、治療にあたっては、患者様の年齢やウイルス量と肝生検組織による線維化の程度、すなわちstaging分類（F1～F4まで、F4が肝硬変）が大変重要です。

治療のスタートは、肝硬変の場合（黄疸、腹水のない代償性、それらがある非代償性とも）は、HBV DNA量に関係なく、治療をスタートしますが、慢性肝炎の場合、HBV DNA量が3.3Log IU/mL以上かつALT値 31IU/L以上での治療のスタートが推奨されています。ただ、HBV DNA量3.3Log IU/mL以上でALT値　31IU/L以下であっても、線維化がF1以上であれば、治療を考慮すべきです。